Многопрофильный медицинский центр Euromed Clinic работает в Петербурге с 1999 года. В нем ведут прием специалисты более 20 направлений: от дерматологии и эндокринологии до травматологии и хирургии.
В Euromed можно пройти комплексное обследование, в клинике также работает дневной стационар. За каждым пациентом центра закрепляется персональный лечащий врач.
Кроме того, на базе Euromed в Петербурге созданы клиника женского здоровья In Vitro, сеть детских клиник и платная скорая помощь.
Как диагностируют заболевания пищеварительной системы, могут ли видеокапсулы заменить гастроскопию и за сколько часов до сна ужинать, чтобы избежать проблем с желудком?
В интервью представлено мнение конкретного специалиста: следует проконсультироваться со своим лечащим врачом, прежде чем делать выводы о собственном состоянии здоровья.
— С помощью эндоскопа сейчас обследуют бронхи, трахею, органы желудочно-кишечного тракта, носоглотку. Как за последние годы изменились эти исследования и какие из них наиболее актуальны?
— Осмотр внутренних органов человека при помощи эндоскопа перешел тот рубеж, когда его использовали только для диагностики распространенных заболеваний. Сейчас благодаря ему специалисты выявляют болезни на ранних стадиях. Уже появились эндоскопы, которые увеличивают изображение в несколько тысяч раз и способны распознать малейшие изменения на клеточном уровне. Кроме того, через эндоскопы возможно проводить операции без наружных разрезов.
Сейчас актуальнее всего колоноскопия — метод исследования прямой и толстой кишки при помощи эндоскопа. Но у нас в стране соотношение между числом проведенных гастроэнтероскопий (более точное название эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — осмотр стенок пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи эндоскопа. ФГДС и ФГС — устаревшие названия — прим. «Бумаги») и колоноскопий имеет большой разрыв. В 2016–2017 годах в России было проведено около 15 миллионов эндоскопических исследований, и колоноскопии из них составляли примерно 900 тысяч.
Во всех развитых странах — в Европе, Японии — это соотношение сокращается в связи с тем, что доля колоректального рака в мире возрастает. Колоноскопия необходима для его диагностики. Рак развивается в толстой кишке и в последние годы «молодеет». Если раньше мы говорили о том, что процедуру надо проводить после 50 лет, то сейчас ее рекомендуется делать в 45 лет. Даже если никаких жалоб нет, профилактический осмотр необходим, чтобы понимать, в каком состоянии находится кишечник.
В Японии, где рак органов желудочно-кишечного тракта сильно распространен, действуют национальные скрининговые программы. Там, начиная с 50 лет, рекомендуется делать профилактические эндоскопические обследования каждые 2–3 года. С помощью таких осмотров более 80 % случаев заболевания раком ЖКТ диагностируют на ранних стадиях.
Нам тоже надо к этому стремиться. Но пока диагностика колоректального рака в России оставляет желать лучшего.
— С чем, по вашему мнению, связана такая ситуация в России?
— Колоноскопы стоят дорого, и подготовка пациента к этой процедуре сложнее. Если, например, для гастроскопии достаточно утром не есть и не пить, то для колоноскопии нужно готовить кишечник: за несколько дней до исследования придерживаться так называемой безклетчаточной диеты, в которой отсутствуют хлеб, овощи, мясо, фрукты, а также принимать слабительные препараты.
Также эта процедура длится дольше, чем гастроскопия, и более неприятна для пациента. Кроме того, опытных специалистов, которые в полной мере владеют техникой колоноскопии, мало. Всё это приводит к тому, что пациенты неохотно подвергают себя колоноскопии, а если человек все-таки записывается на эту процедуру, то часто ждет своей очереди несколько недель.
— И другого способа проверить наличие или отсутствие колоректального рака нет?
— Конечно, существует биохимический тест кала на скрытую кровь, но проблема в том, что ранний рак проходит без симптомов. Поэтому отрицательный результат этого анализа совершенно не гарантирует того, что у человека нет опухолевых заболеваний. Потому что кровь появляется тогда, когда опухоль достигает определенного размера и поражает не только слизистую, но и подслизистый слой, и нарушается целостность сосудистой стенки. В любом случае этот тест стоит делать, — чтобы проводить колоноскопию хотя бы у тех людей, у которых был положительный результат.
— Какой врач обычно направляет к эндоскописту?
— Любой. Это может быть и врач общей практики, и кардиолог, потому что многие заболевания, лечением которых занимаются эти доктора, сопряжены с проблемами желудка. Например, прием медикаментов кардиологического плана часто приводит к эрозивно-язвенным поражениям слизистой желудка. Поэтому все специалисты без исключения могут направить пациента на эндоскопическое исследование, если видят показания к этому.
Но в основном это делают гастроэнтерологи и терапевты. К этим врачам люди обращаются в первую очередь, если чувствуют дискомфорт в животе.
— Как проходит гастроэндоскопия? На что врач обращает внимание во время обследования?
— Эндоскоп на конце имеет очень мощный источник света. Вводя его [в желудок], мы видим мельчайшие детали слизистой оболочки — ее цвет, состояние, сосудистый рисунок. Всё это позволяет эндоскописту поставить правильный диагноз.
Но для того чтобы это рассмотреть, нужно раздуть желудок, пищевод и двенадцатиперстную кишку. В обычном состоянии там находится немного воздуха, и внутренние стенки не видны — это всё равно, что исследовать скомканный мешок. Поэтому при эндоскопическом исследовании внутрь нагнетается воздух, а в последние годы — углекислый газ, который быстрее всасывается и приводит к меньшим неприятным ощущениям. И затем врач осматривает слизистую пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Во время гастроскопии врач оценивает общее состояние и выявляет патологические изменения или образования — это могут быть язвы, полиповидные образования, плоские образования, которые отличаются по цвету от окружающих тканей. Эндоскопист должен всё это заметить, оценить и взять биопсию подозрительных участков — кусочки слизистой для исследования.
Биопсия необходима, например, для определения степени и стадии гастрита. После этого мы можем точно сказать больному, нужно ли ему наблюдаться у врача и с какой частотой.
— Многие пациенты боятся гастроскопии из-за неприятных ощущений и страха, что во время процедуры что-то может пойти не так. Как психологически подготовиться к гастроскопии или колоноскопии?
— Во-первых, осознать, что это необходимо. Доктор, который назначает эндоскопическое исследование, должен ответить на все вопросы и донести до пациента, что это исследование необходимо и его нельзя заменить другими методами. Ни компьютерная томография, ни гастропанели (комплексное исследование крови, которое позволяет оценить функциональное и анатомическое состояние слизистой желудка — прим. «Бумаги»), которые были популярны какое-то время назад, не работают так, как эндоскопия.
— А какие есть общие рекомендации для подготовки к гастроскопии?
— Во-первых, нужно, чтобы желудок был пуст. Поэтому гастроскопию обычно назначают на утро. Вечером человек ужинает, и за ночь вся пища из желудка уходит. Минимальный срок, который должен пройти после приема пищи, — четыре часа.
Перед исследованием мы, как правило, просим пациента выпить глоток воды, чтобы смыть слизь со стенок желудка. И рекомендуем не курить. Еще часто говорят, что перед процедурой нельзя чистить зубы, но это неверно. Зубы чистить нужно.
— Один из страхов пациентов связан с тем, что во время гастроскопии можно задохнуться. Как правильно дышать во время процедуры?
— Эндоскоп совершенно не мешает дыханию. Во время исследования надо дышать ртом — спокойно, глубоко и нечасто. При дыхании ртом подавляется рвотный рефлекс.
Кроме того, вся процедура занимает несколько минут. При современных способах исследования на то, чтобы внимательно осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, врач тратит около шести минут.
Бывает, конечно, что больной начинает паниковать и не дает довести дело до конца. В таком случае поневоле приходится ускоряться, и здесь уже всё зависит от опыта врача: успеет он за это время провести осмотр и поставить верный диагноз или нет.
— А в каких случаях гастроскопию делают под наркозом?
— В последнее время в Европе и других развитых странах есть тенденция делать все эндоскопические исследования под седацией (поверхностный медикаментозный сон, при котором происходит расслабление мышц пищевода — прим. «Бумаги»). Это обусловлено тем, что под таким наркозом человек не сопротивляется, дает врачу возможность осмотреть всё досконально. В нашей клинике медикаментозный сон используется для единовременного проведения гастро- и колоноскопии.
В России в большинстве случаев эндоскопические исследования делают под наркозом по специальным показаниям: пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания. Медикаментозный сон сам по себе тоже имеет массу противопоказаний, поэтому перед процедурой пациент должен предъявить кардиограмму не более чем 10-дневной давности. Также после наркоза человек должен несколько часов находиться под наблюдением врача.
Но самое главное — в нашей стране пока нет ресурсов, чтобы проводить эти исследования под наркозом всем. Это обусловлено тем, что такая процедура стоит дороже: для нее нужны квалифицированный анестезиолог и качественный препарат.
По себестоимости даже обычные эндоскопические исследования не дешевые. Например, эндоскопы, которые используются в нашей клинике, стоят порядка 2 миллионов рублей. Стойка, к которой подключается эндоскоп, — около 2–2,5 миллиона рублей, а обработка эндоскопа после процедуры — не менее нескольких сотен рублей. Эндоскопы чистят после каждого использования в несколько этапов. Для этого используются специальные чистящие средства, а дезинфицируют приборы в моечной машине. Ремонт тоже очень дорогой. Поэтому наблюдается нехватка эндоскопов. Можно сказать, что это универсальная проблема всех медицинских учреждений.
— Почему до сих пор не придумали более комфортного способа проверить желудок? Например, уже существуют видеокапсулы, которые можно безболезненно проглотить. Когда, на ваш взгляд, гастроскопия с помощью подобных устройств станет общедоступной?
— На данный момент у видеокапсул есть ряд недостатков. Во-первых, до недавнего времени все подобные аппараты были неуправляемыми. Они перемещались за счет перистальтики, и контролировать, что попадает в их объектив, было невозможно.
Сейчас появились капсулы с несколькими камерами, которые управляются электромагнитным полем, что позволяет качественнее рассматривать слизистую. Но ахиллесова пята таких аппаратов в том, что они не могут раздуть полый орган. В результате остаются слепые зоны.
Еще один недостаток видеокапсул в том, что если в объектив попадает какое-то подозрительное новообразование, невозможно забрать материал на анализ.
Единственное, в чем на данный момент преуспела видеокапсула, — это определение заболеваний тонкой кишки. Она находится между желудком и толстой кишкой, в длину составляет порядка 6–7 метров, и эндоскопом к ней очень сложно добраться. Поэтому во время такого обследования эндоскоп сначала вводится через рот до уровня тощей кишки (отдел тонкой кишки, расположенный между двенадцатиперстной и перед подвздошной кишкой — прим. «Бумаги»), там ставится метка, а потом снизу через толстую кишку осматривается другая часть. Такая процедура длится несколько часов и делается только под наркозом. Видеокапсулы помогают определить, требуется ли она.
Но в целом, сейчас капсулы назначают людям, которые по каким-то причинам не могут провести эндоскопическое исследование. Надо понимать, что исчерпывающую информацию видеокапсула не дает и доверять на 100 % результатам такой эндоскопии пока нельзя.
— Какие заболевания чаще всего диагностируются во время гастроскопии?
— Гастриты, язвы, эрозии, новообразования. Но чаще всего гастрит. Тем не менее опытный эндоскопист по состоянию слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки, желчи или секретов может косвенно заподозрить и заболевания сопутствующих органов: желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Поэтому говорить, что гастроскопия предназначена только для пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, неправильно.
— Чем отличается диагностика гастрита и язвы желудка?
— Гастрит — это поверхностное раздражение слизистой желудка без нарушения ее целостности, а язва — нарушение целостности слизистой. Для того чтобы определить степень и стадию гастрита во время ЭГДС, у пациента берут биопсию.
Язвы, в свою очередь, очень хорошо видны. Это такие углубления в слизистой, покрытые фибрином (нерастворимый белок, который появляется в ране и способствует образованию сгустка крови и заживлению — прим. «Бумаги») и очень часто с кровоточащими сосудами.
Надо сказать, что гастроскопия сделала большой прорыв в лечении желудочно-кишечных кровотечений. Во-первых, выявляется источник, во-вторых, есть инструменты, чтобы это кровотечение остановить — наложение с помощью эндоскопа разных клипс, лигатур, электрохирургические воздействия. Во многих случаях это позволяет избежать операции при кровотечении.
— По симптомам язва и гастрит похожи?
— Они могут быть похожи. Но язва все-таки чаще сопровождается интенсивными болями, хотя могут быть и формы, протекающие без боли. Они самые опасные и как раз приводят к кровотечениям.
— Одной из причин гастрита называют хеликобактер. Что это такое и как влияет на состояние ЖКТ?
— Это микроб, который живет в слизистой желудка, выделяет продукты обмена — цитоксины, — что приводит к хроническому и интенсивному воспалению слизистой. Международное агентство по изучению рака приравнивает хеликобактер к канцерогенам первого класса.
Разрушая слизистый слой, хеликобактер увеличивает риск возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Если у пациента рецидивирующая язвенная болезнь, то пока мы не уничтожим хеликобактер, рецидивы не прекратятся.
Существуют разные генотипы хеликобактера. У нас в России преобладает азиатский тип, который считается в большей степени ответственным за образование опухолей. Можно долго спорить о том, ответственен ли хеликобактер за развитие рака желудка, но в Японии, где предприняли масштабную программу по уничтожению хеликобактера у пациентов с гастритом, число заболевших раком сократилось.
— Почему у одних людей хеликобактер обнаруживается в большом количестве, а у других его нет?
— Это вопрос общего и местного иммунитета. Если иммунитет у человека хороший, то он может справиться с хеликобактером. А если иммунитет слабый, то микроб, попадая в желудок — например, при общем использовании тарелок, вилок или при поцелуях, — оказывается в благоприятных условиях, размножается, живет и провоцирует возникновение болезней.
— Что вы рекомендуете делать, чтобы снизить риск заболеваний ЖКТ?
— Регулярно питаться. Современный темп жизни диктует такую парадигму питания: утром человек практически ничего не ест, перехватывает что-то на работе, домой приходит поздно, наедается за весь день и укладывается спать. В результате возникает порочный круг, и пищеварение нарушается.
Рекомендации очень простые: питаться три-четыре раза в день, есть завтрак, обед и не поздний и не обильный ужин. Ужин должен быть за три часа до сна и составлять не более трети съеденного за день.
Ритм питания очень важен. Люди с проблемами ЖКТ должны есть через каждые четыре часа. Что характерно, частые приемы пищи предотвращают набор веса, а редкие — наоборот, приводят к нему.
Кроме того, питание должно быть сбалансированным — с достаточным количеством белков, углеводов и жиров. Особенно в нашем климате. Я не поддерживаю вегетарианство в таких климатических условиях, как наши, потому что энергетические затраты у нас большие.
Вообще, я считаю, что для перехода на вегетарианство должны быть показания. Например, его стоит придерживаться при ожирении, выраженном атеросклерозе, некоторых видах сахарного диабета, подагре, хронической почечной недостаточности, циррозе печени. Показания к назначению вегетарианства устанавливает лечащий врач.
Также нужно пить достаточное количество воды. Считается, что человек должен употреблять не менее 30 миллилитров жидкости на один килограмм веса. То есть если человек весит 70 кг, ему нужно выпивать 2 литра воды в день.
Нужно стараться не есть острые блюда, не увлекаться фастфудом. Потому что все эозинофильные поражения ЖКТ (редкие хронические иммунопатологические заболевания — прим. «Бумаги») во многом связаны с употреблением не очень качественных продуктов. Рекомендуется есть больше сырых овощей и фруктов, избегать майонеза, контролировать употребление алкоголя и отказаться от курения.
